최근 병원의 비급여 치료가 증가하면서 실비보험금 청구 및 민원이 증가하고 있다고 합니다. 일부 병원의 비급여 치료에 대한 과잉진료 및 보험 사기로 분쟁이 많이 발생되고 있는데요. 그래서 비급여 관련 실비보험 비급여 청구 시 알아야 하는 유의사항 몇 가지를 안내해 드리려고 해요.
그럼 아래 글에서 민원이 많이 발생하고 있는 비급여 진료 5항목의 항목별 주의 사항을 알아가볼게요.
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실비보험 비급여 청구 시 유의사항
일단 먼저 알아야 하는 게 치료를 받게 되면 의료비가 나오는데 이때 급여와 비급여의 치료비가 발생하게 돼요. 그럼 이 둘의 차이점이 뭘까요?
▶ 급 여 – 건강보험 혜택이 적용되는 항목으로 정부에서 진료가격을 관리 및 통제를 합니다.
▶ 비급여 – 건강보험 혜택이 적용되지 않는 항목으로 의료기관에서 진료비 및 치료 횟수 등을 정하고 비용의 전액을 환자가 부담 해야하는 항목입니다.
그럼 최근에 들어서 민원이 많이 발생하는 실비보험 비급여 항목 5가지가 있습니다. 어떤 항목인지 살펴볼게요.
1.백내장 수술
2.도수치료
3.비밸브 재건수술
4.피부창상피복재
5.전립선 결찰술
이렇게 5가지 항목이 민원이 제일 많은 실비보험 비급여 항목이라고 해요.
그럼 이 5가지 항목의 실비보험 신청 시 알아야 할 유의사항을 하나씩 안내해 드릴게요.
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1.백내장 수술
먼저 백내장 수술이란?
눈에 안개가 낀 것처럼 눈앞이 흐려지는 증상으로 증세가 심할 경우 수술을 하여야 합니다. 눈 속에는 수정체가 있는데 그 혼탁해진 수정체를 제거한 뒤, 그 제거한 자리에 인공수정체를 삽입하는 수술입니다.
대게 60대 이상이 되면 흔히 걸리는 질환으로 전체 인구의 70% 이상이 겪는 증상입니다. 그리고 70대 이상이 되면 90% 이상의 사람들에게 오는 흔한 증상입니다.
보험 신청 시 유의 사항
▶ 실비보험 청구시 치료목적으로 시행된 ‘백내장 수술’ 만 보장을 합니다.
▶ 환자의 증상 및 치료내용에 따라 종합적으로 판단하여 보험금이 결정됩니다.
▶ 입원치료 필요성이 인정되지 않을 경우 통원치료 보험금이 지급됩니다.
2.도수치료
도수치료란?
의사 또는 물리치료사의 손을 이용하여 환자의 관절 및 근육의 기능 개선, 통증 감소를 위해 시행하는 치료방법입니다.
도수치료는 크게 관절가동술, 관절교정술, 연부조직가동술, 신경가동술, 안정화 운동으로 이루어져 있습니다.
보험 신청 시 유의 사항
▶ 치료 목적으로 시행된 도수치료만을 보장합니다.
▶ 체형교정 등의 질병 치료 목적으로 보기 어렵거나, 치료 효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료는 보장되지 않습니다.
▶ 과잉진료 또는 보험 사기가 의심되는 경우에는 해당 보험사에서 치료 적정성에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.
3.비밸브 재건술
비밸브 재건술이란?
코 안쪽의 비밸브 협착에 의한 코막힘 환자를 대상으로 이 증상을 해결하기 위하여 협착된 부위를 넓히는 시술입니다.
이 비밸브 협착으로 인하여 축농증, 비염, 비중격만곡증 등의 다양한 2차 질환을 일으킬 수 있어서 비밸브 재건술을 시행하여 넓혀주는 치료를 받습니다.
보험 신청 시 유의 사항
▶ 치료 목적으로 보건부 고시에 따라 “비밸브 협착에 의한 코막힘 환자”에게 시행된 경우 보상 지급 됩니다.
※ 보건복지부 [신의료 기술의 안정성 · 유효성 평과 결과 고시] 제2014-160호
▶ 보험회사는 보험금 지급심사 시, 비밸프 협착을 확인할 수 있는 객관적인 검사 결과가 필요합니다.
(음향비강통기도검사, 비강통기도검사, CT검사 등)
4.피부창상피복재 (인공피부)
피부 창상피복재란?
화상이나 건조한 피부 등의 피부 장벽이 손상된 부위에 피부의 보호를 위해 사용되는 치료의 재료입니다. 이 창상피복재(인공피부)는 의료기기에 해당합니다.
피부창상피복재는 3가지 유형이 있습니다.
시트형 – 얇은 막형태로 되어 있으면 바로 부착할 수 있고 얕은 상처에 사용됩니다.
폼 형 – 두툼한 흡수층이 있어 깊은 상처에 주로 사용되며 수분을 유지시켜주는 제품입니다.
액체형 – 젤리 같은 말랑말랑한 형태의 덩어리로 되어 있으며 상처가 난 부위에 직접 바르는 제품입니다.
상처의 크기나 깊이, 삼출액의 양, 감염 여부에 따라 적잘한 제품을 처방받아야 합니다.
보험 신청 시 유의 사항
▶ 치료 목적으로 식약처 허가사항대로 사용한 경우 보장합니다.
(창상피복재는 의료전문기기이므로 전문 의료인이 직접 치료에 사용하여야 합니다)
▶ 여드름 치료, 피부 보습 등의 미용 관련 목적의 처방은 보상되지 않습니다.
▶ 치료에 필요한 용량의 초과하여 청구한 경우 보험회사에서 과잉 처방 여부에 대하여 심사를 할 수 있습니다.
▶ 일반인이 의료기기(MD크림)를 개인 거래, 중고거래 등 거래를 할 경우 의료기기 위반법으로 처벌을 받을 수 있으니 주의하시기 바랍니다.
5.전립선결찰술
전립선결찰술이란?
전립선결찰술은 전립선비대증을 치료하기 위해 수술적 치료를 말하는 것입니다. 한마디로 전립선이 비대해짐으로 인해 요도가 막히는 증상이 생깁니다.
그로 인하여 소변을 잘 보지 못하는 환자에게 사용하는 수술로 전립선의 압력을 줄이는 방법입니다.
보험 신청 시 유의사항
▶ 치료 목적으로 보건복지부 고시에 따라 “전립선 결찰술 사용 대상” 에 시행한 경우 보상합니다.
※ 전립선 결찰술 대상 : 만 50세 이상, 전립선 용적 100cc미만, IPSS 점수 8점 이상인 외측엽 전립선 비대증 환자 중에서 내시경 수술을 원치 않는 환자
※ 전립선 결찰술 목적 : 전립선비대증 환자의 요도가 막히는 증상 개선
▶ 보험회사는 보험금 지급심사 시, 전립선 결찰술 사용 대상을 확인할 수 있는 객관적인 결과가 필요합니다.
(초음파검사, 국제 전립선 증상 점수IPSS)
보험사기 예방 유의 사항
※ 의료기관에 방문하여 진료를 한 뒤 실손의료보험 가입 여부를 확인하면서 여러 비급여 진료 등을 권유하는 경우에는 불필요한 과잉진료인지 아닌지 다시 한번 확인해 보세요.
※ 의료기관에서 미용 목적으로 성형수술 및 주사 관련 등에 보험 적용이 되게 해주겠다고 제안할 경우, 단호히 거절하셔야 해요.
(실제 치료받는 내용과 다른 허위서류를 발급받는 경우 등)
※ 실손의료보험을 악용하여 허위로 보험금을 청구 시, 보험 사기 관련 법령 위반에 해당될 수 있으니 유의하세요.
(아래는 보험사기가 의심되거나 피해를 당하였을 때 신고를 할 수 있는 링크 입니다. 유사사례 및 이용안내 등 자세한 정보는 아래 링크를 통해 확인해 보세요)
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